Cirurgia nos joelhos nem sempre é a melhor solução para dor crônica

Muitos dos procedimentos pelos quais as pessoas passam para combater a dor crônica do joelho, na esperança de evitar a substituição, têm pouca ou nenhuma evidência de eficácia. Alguns deles apenas enriquecem os médicos e raramente beneficiam os pacientes por mais de alguns meses.

Quem me dera saber disso antes de ter me iludido e me submetido a todos. Após 10 anos de corrida, décadas de tênis e três lesões causadas pelo esqui, meu joelho esquerdo de mais de 50 anos de idade emitiu sinais claros de que estava em apuros. Eu ainda conseguia nadar e andar de bicicleta, mas quando o caminhar começou a se tornar doloroso, consultei um ortopedista que recomendou a cirurgia artroscópica.

A operação, feita com pequenas incisões, revelou problemas no menisco, o disco de cartilagem que age como um amortecedor entre os ossos da articulação do joelho. O cirurgião limpou a bagunça, fiz a fisioterapia pós-operatória necessária, e então voltei a jogar tênis, a caminhar, a pedalar e a nadar.

Alguns anos depois, a dor só aumentava e me forçou a abandonar as quadras; um raio-X revelou artrite óssea em ambos os joelhos. O especialista em medicina esportiva sugeriu uma série de injeções de uma substância gelatinosa, o ácido hialurônico, destinado a lubrificar as juntas e a atuar como um amortecedor de choque. Dizem que as aplicações, dolorosas e caras, aliviam a dor no joelho em dois terços dos pacientes. Infelizmente, eu estava no terço que não se beneficiava.

Com a dor ao caminhar e minha qualidade de vida diminuída, finalmente substituí os dois joelhos, o que me permitiu andar, usar a bicicleta, nadar e escalar nos últimos 13 anos. Agora, questões sérias estão sendo levantadas sobre os benefícios do procedimento artroscópico pelo qual milhões de pessoas passaram na esperança de adiar, se não evitar, a substituição total da articulação.

O trabalho mais recente, publicado em maio no periódico BMJ por um painel de especialistas que revisou sistematicamente 12 testes bem elaborados e 13 estudos observacionais, concluiu que a cirurgia artroscópica para artrite degenerativa do joelho e do menisco não resultou no alívio da dor crônica nem na melhora das funções. Três meses após o procedimento, menos de 15 por cento dos pacientes sentiram, na melhor das hipóteses, “uma pequena melhora na dor e na movimentação”, efeitos que desapareceram completamente no espaço de um ano.

Como acontece com todos os procedimentos invasivos, a cirurgia não está isenta de riscos, sendo o mais comum, embora não o único, as complicações causadas por infecção. Além disso, o painel acrescentou: “A maioria dos pacientes experimentará uma boa melhora na dor e no funcionamento sem a artroscopia”.

Essa, na verdade, foi a experiência de um amigo que, com aproximadamente 70 anos e tenista ávido, consultou o mesmo cirurgião que havia operado meu joelho anos antes. Ele ficou sabendo que seu menisco havia se rompido e que poderia ser reparado pela artroscopia, mas preferiu não passar pelo procedimento. Em vez disso, após várias semanas de fisioterapia, a dor havia diminuído, ele voltou a jogar e continua sem recorrência há pelo menos oito anos.

“A cirurgia artroscópica é importante, mas não para artrite ou rompimento do menisco. Ela se tornou popular antes que fossem feitos estudos para mostrar sua eficácia, e agora temos provas de qualidade, mostrando que esse não é o caso”, disse em uma entrevista Reed A.C. Siemieniuk, metodologista na Universidade McMaster em Hamilton, Ontário e líder do painel.

Segundo ele, a cirurgia artroscópica pode às vezes ser útil, citando como exemplos as pessoas com lesões traumáticas e jovens atletas com lesões esportivas.

Meu filho Erik é um caso. Aos 23 anos, ele estava jogando basquete quando sofreu uma ruptura do ligamento cruzado anterior em um dos joelhos, que foi reparada através da artroscopia, com êxito. Continua jogando tênis e basquete e seu joelho permaneceu sem dor nos últimos 24 anos.

O painel observou que aproximadamente 25% das pessoas com mais de 50 anos apresentam dor no joelho causada por algum mal degenerativo, número que aumenta com a idade. “Os procedimentos por via artroscópica para esse problema custam mais de US$3 bilhões por ano só nos Estados Unidos”, afirmou o relatório, sugerindo que foi quase um desperdício total de dinheiro.

Outras intervenções comuns incluem injeções de esteroides no joelho. Elas podem reduzir a inflamação dolorosa, mas, se usadas repetidamente, o esteroide pode acelerar o desenvolvimento da artrite na articulação.

Um estudo publicado em maio no periódico JAMA por pesquisadores do Centro Médico Tufts, descobriu que uma injeção de corticosteroide a cada três meses, durante dois anos, resultou em maior perda da cartilagem do joelho, e não houve diferença significativa na dor em comparação com pacientes que receberam uma injeção de placebo.

O valor do outro procedimento que fiz, as injeções de ácido hialurônico (Synvisc e Monovisc são marcas comuns), tem maior sustentação das pesquisas.

Um grande estudo publicado na PLOS One, no ano passado, contou com mais de 50 mil pacientes tratados com uma ou mais aplicações dessas injeções, comparando-os a mais de 131 mil pacientes que não as receberam. Para aqueles que se submeteram a cinco ou mais aplicações, as injeções ampliaram o tempo médio necessário para uma substituição total do joelho em 3,6 anos, enquanto que aqueles que tomaram apenas uma dose esperaram em média 1,4 ano para a substituição e quem não tomou nada teve o joelho substituído após uma média de 114 dias.

Siemieniuk admitiu que o tratamento para a artrite degenerativa do joelho pode ser “frustrante tanto para médicos quanto para pacientes”, porque não há nenhuma evidência clara do que vai ajudar a quem.

Até que haja maiores evidências, ele sugeriu as seguintes abordagens que, já se sabe, ajudam a manter muita gente fora da sala de cirurgia.

– Se estiver com sobrepeso, emagreça. Quanto mais pesado estiver, maior será a pressão sobre os joelhos a cada passo, e mais eles serão suscetíveis à dor durante uma caminhada ou a subida de uma escadaria.

– Preste atenção nas atividades que agravam a dor e tente evitar aquelas que não são essenciais, como agachar ou passar muito tempo sentado em um só lugar.

– Se a dor for muito forte, tome um analgésico que não necessite de prescrição, como o paracetamol (Tylenol e outros) ou um AINE (anti-inflamatório não esteroide), como o ibuprofeno ou o naproxeno.

– Provavelmente a medida mais útil de todas: faça um ou mais ciclos de fisioterapia, administrada por um terapeuta licenciado, talvez um especialista em joelhos. Não se esqueça de fazer os exercícios recomendados em casa e continue a fazê-los indefinidamente, para que seus benefícios não se percam.

– Pense em consultar um terapeuta ocupacional que pode ensiná-lo a modificar suas atividades para minimizar o desconforto no joelho.