Professor de Harvard elogia o SUS e fala sobre como diminuir custos na saúde

Médico de atenção primária em Boston, Estados Unidos e professor assistente na Harvard Medical School, Robert S. Janett tem três décadas de experiência no setor público naquele país e defende a importância da formação do médico de família, acesso e cuidado centrado nas pessoas.

Foi sobre esses temas que ele conversou com profissionais da área no 14º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade.

Janett, que atua também como consultor em vários países, realiza um trabalho intensivo no Brasil: conhece o funcionamento do sistema nacional, elogiou o Sistema Único de Saúde, falou sobre estratégias que ajudariam o país a reduzir os custos na área e citou problemas como investimento pesado em tratamentos desnecessários e altas taxas de parto cesárea.

Confira a entrevista que o médico concedeu ao Viver Bem:

Primeiramente uma correção: não gosto do termo atenção básica, que parece algo fácil e simples. Uso atenção primária, que é nosso campo e que tem uma responsabilidade muito complexa sobre a população e sobre os indivíduos, inclusive na prevenção, no tratamento de doenças agudas, na gestão de doenças crônicas e na coordenação e serviços para a população. É o campo da medicina que talvez seja o mais complexo entre todos. O “primário” diz respeito ao fundamental.

Admiro muito duas das principais qualidades do Sistema Único de Saúde (SUS): a equidade e a universalidade do sistema, o que faz do país um lugar muito especial e distinto da comunidade mundial por seu sistema de saúde. Porém, há problemas de falta de recursos, mesmo para os Programas de Saúde da Família, assim como falta ainda cobertura do programa. Por outro lado, há no Brasil um sistema de saúde suplementar, para quem tem recursos para isso, que dá a oportunidade à pessoa de “escapar” do SUS e ser atendido diretamente por especialistas, em laboratórios e hospitais de alta qualidade. Mas isso resulta em uma ironia: o SUS tem uma atenção primária mais ou menos forte, um atendimento especializado um pouco fraco e um atendimento supercomplexo admirável. Nesta brecha se localiza a saúde suplementar: os que a usam têm direito de voltar para o SUS para a atenção primária se assim o quiserem, mas não o fazem ou raramente o fazem, e também a atenção primária no SUS não tem integração com serviços de especialização de hospitais de saúde suplementar.

Um dos produtos disso é que acaba que uma grande parcela da população não recebe um rastreamento confiável de doenças, não tem uma boa gestão das doenças crônicas ou um serviço de prevenção eficiente, que são as chaves de diversos problemas existentes. Assim, o país destina um montão de dinheiro para gastar com os efeitos de doenças crônicas como hipertensão arterial e diabete em graus muito avançados, com tratamentos mais ou menos inadequados, gerando taxas altas de insuficiência cardíaca, infartos cardíacos, tromboses arteriais e cerebrais que poderiam ser evitados se houvesse tratamento adequado. É uma forma de desperdício, porque se os recursos fossem orientados para a atenção primária de modo mais robusto, com mais informação, com times multidisciplinares e sistemas confiáveis, isso mudaria. Mas hoje o dinheiro vai direto para hospitais e atendimentos mais complexos.

Fui co-autor de uma pesquisa multiabrangente sobre tratamento inadequado e tratamento excessivo em perspectiva mundial. Quis compartilhar isso com os médicos de família do congresso, para que eles aprendam com as falhas do sistema de outros países para não as repetir. Uma pesquisa norte-americana mostra que nos Estados Unidos mais ou menos 50% dos procedimentos necessários não são feitos e que, por outro lado, há muito tratamento excessivo, desnecessário, que custa dinheiro e que também causa danos ao paciente. Porque se o paciente recebe uma intervenção, seja ela uma cirurgia, medicamento ou exames invasivos desnecessários só há riscos, não há ganhos. Às vezes esses dois lados — do tratamento desnecessário e excessivo e do tratamento necessário, mas inadequado — são observados juntos e em uma mesma região, cidade ou país.

As taxas de parto cesárea no Brasil são um grande problema, e esses partos não ajudam nem mulheres nem bebês, mas está na cultura, isso cresceu devagar como um estilo de prática por aqui. Na Holanda, a taxa de cesárea chega a 15%, nos Estados Unidos nos envergonhamos com uma taxa de 38%. [No Brasil 55,5% dos partos foram cesáreas em números de 2015; pelos planos de saúde, essa taxa chegou a 84,6%]. Esta mudança de tratamento acarretaria menos gastos e ajudaria os pacientes. Por outro lado, um tratamento necessário em casos de expectativa de parto prematuro, as injeções de corticosteroides, feitas a dois dias do parto, para amadurecer os pulmões do nenê, têm uma taxa de 30% no Brasil, um número considerado baixo em relação ao ideal.

Sim. O tratamento de idosos com calmantes é usual e envolve muitos riscos, podem provocar quedas, acidentes de carro ou mesmo quadros de delírio ou demência. É um tratamento que não ajuda e provavelmente faz mal. Entendo que os médicos queiram confortar os pacientes, mas eles devem compreender que esse tipo de receita para idosos é contraindicada.

Esta é uma cultura difícil de mudar. Se o paciente não tem um médico de família, ele tem primeiro que se autodiagnosticar e escolher a especialidade a que vai recorrer naquele caso. Porém, ele não é bem preparado para isso. Se é obvio, é obvio, mas nem todas as situações são assim. Vejo frequentemente isso em Boston, com os pacientes brasileiros. Eles vêm ao meu consultório e pedem endoscopia para sua dor de barriga, ressonância magnética para sua dor de cabeça, ortopedista para sua dor na coluna, dermatologista para sua mancha na pele. Cada queixa é vinculada diretamente a uma intervenção de nível mais complexo. A minoria precisa de uma intervenção, mas mudar expectativas é um processo interativo e leva muito tempo, porém quando é oferecido um serviço de alta qualidade e confiável na atenção primária, o atendimento é melhor, com menos custos, mais qualidade e satisfação. Este é o modelo que reduz tratamentos desnecessários e aumenta os necessários. Essa é a chave.

Sim, e sempre passamos ao paciente a ideia de que muitas delas não são bem baseadas em evidência, que esses rastreamentos efetivamente não salvam vidas. Aqui no congresso mesmo, uma palestrante canadense trouxe dados sobre a efetividade da mamografia entre 40 e 49 anos a cada dois anos. Entre 2,3 mil mulheres que o fizeram, uma vida foi salva, para dezenas de operações desnecessárias nas mamas. Dá para falar que esses rastreamentos fazem mais mal do que bem, assim como ocorre com o de câncer de próstata. Eu não acredito neste programa Novembro Azul e acho que é ruim para população. Acaba sendo bom para interesses especiais, de laboratórios, que produzem muita atividade, mas não provocam muita saúde. Prefiro redirecionar esses recursos e esforços para tratamentos necessários para rastreamento e controle da hipertensão arterial e diabete, que dão benefícios reais tanto individuais quanto populacionais.