Os termos metaplasia e displasia quando aparecem em biópsias de estômago fazem as pessoas procurarem o assunto no “Dr. Google” e nessa busca encontram relação com câncer. O termo “câncer” ou neoplasia para a maioria das pessoas implica em algo ameaçador à vida, porém ele possui um sentido amplo, podendo se referir a algo inicial, superficial (chamado de câncer in situ) e, portanto, contornável e curável.
Este último aspecto do termo câncer se aplica à displasia, que quando presente em biópsias de estômago representa alterações das camadas superficiais do tubo digestivo. A displasia quando de alto grau (neoplasia ou câncer in situ) traduz uma condição que necessita uma avaliação cuidadosa para sua confirmação e tratamento. Embora seja considerado um câncer superficial, curável, se nada for feito ele pode progredir ao longo do tempo para câncer invasor.
A metaplasia, por sua vez, aplicaria-se a um sinal de alerta, algo que predispõe ao aparecimento do câncer, principalmente quando associada a histórico familiar, atrofia e áreas extensas. O aparecimento de metaplasia isolada não necessita tratamento específico, somente vigilância.
Toda e qualquer condição pré-maligna ou maligna superficial e precoce, que é o caso da metaplasia e displasia, gera preocupação e aflição, mesmo que isto não represente uma ameaça à vida de fato. É muito importante que a pessoa consiga entender este cenário para buscar ajuda e tomar as decisões corretas. É o que eu, como especialista no assunto, pretendo explicar a seguir.
Detalhamento dos termos metaplasia e displasia
√ Metaplasia – São células normais em um lugar que não deveriam estar. Desmembrando essa palavra temos o prefixo meta, que neste contexto significa mudança, substituição. É, portanto, uma substituição do tipo das células que recobrem a superfície de um órgão. No caso do tubo digestivo poderia ser o aparecimento de células intestinais no estômago, por exemplo. Ela ocorre como um processo adaptativo, um mecanismo de defesa mediante um fator agressor (inflamação crônica no estômago, “gastrite crônica”, por exemplo. A metaplasia associada a fatores de risco, como histórico de câncer, requer vigilância.
√ Displasia, por sua vez, são células alteradas, anormais. É um termo que significa alteração no padrão de crescimento e aspecto das células (ex. núcleo celular mais denso) da superfície de um órgão. Ela pode ser de alto ou baixo grau e ocorrer em cima de uma área de metaplasia. A displasia de alto grau, ou neoplasia in situ, uma vez confirmada, requer tratamento (remoção da superfície afetada).
√ Metaplasia e displasia gastrointestinais, portanto, são alterações sutis na mucosa, na superfície de revestimento do aparelho digestivo. Elas são tradicionalmente difíceis de serem caracterizadas ao exame de endoscopia. Atualmente esta tarefa ficou mais fácil com a utilização de endoscópios de alta definição. O médico pode suspeitar delas quando existe uma alteração na superfície da mucosa durante uma endoscopia. Elas são confirmadas por biópsias, ou seja, examinadas em um microscópio por um patologista.
√ Em resumo, metaplasia significa substituição de um tipo de célula (ex. célula intestinal no estômago) porém ainda de aspecto normal; a displasia uma mudança no aspecto destas células, que são anormais e podem progredir ao longo do tempo para uma mudança no comportamento destas (câncer).
Metaplasia e displasia, afinal, são cânceres?
A metaplasia e a displasia são condições pré-malignas, ou seja, predispõem ao aparecimento de câncer. Predisposição não significa necessariamente que isto vai ocorrer, mas é um sinal de alerta. Importante avaliar o contexto a presença de fatores de risco como inflamação crônica, histórico familiar de câncer. Isto requer vigilância.
A displasia é um termo um pouco mais complicado quando dividimos ela em baixo e alto grau. A displasia de baixo grau é uma alteração celular mais sutil, inicial e potencialmente reversível. A displasia de alto grau significa uma alteração celular mais acentuada a ponto de ser chamada de câncer inicial epitelial (câncer in situ). É uma condição curável.
Metaplasia intestinal somente no estômago vai virar displasia?
A metaplasia intestinal gástrica é encontrada em até 5% da população geral. A taxa de progressão para displasia em quem já possui metaplasia intestinal no estômago é baixa, na ordem de 0.15% ao ano. A metaplasia intestinal (transformação da mucosa gástrica em intestinal) ocorre porque a célula intestinal produz uma quantidade maior de muco, uma defesa contra fatores agressores. Este processo ocorre na gastrite atrófica por conta da perda de função da célula gástrica, sendo substituída pela intestinal.
Portanto, é importante avaliar se na biópsia gástrica temos atrofia gástrica associada. Neste caso, temos um escore para avaliação de risco chamado de protocolo OLGA/OLGIM, feito nas biópsias obtidas do estômago.
A metaplasia quando focal significa que está limitada a uma área pequena e localizada no estômago. A metaplasia extensa é quando acomete mais de uma área do estômago (corpo e antro, por exemplo). A metaplasia intestinal extensa tem maior probabilidade de evoluir para câncer.
Outro aspecto é a metaplasia dita completa e incompleta. A metaplasia completa, também chamada de Tipo I, denota que as novas células do estômago se assemelham mais às células do intestino delgado. Este é considerado o primeiro estágio da metaplasia intestinal.
Na metaplasia incompleta, ou tipo II, as células se assemelham mais às células do intestino grosso (cólon). Este é considerado um estágio avançado de IM e tem maior probabilidade de evoluir para displasia.
A cascata (ou sequência) de Pelayo-Correa – proposta pelo médico colombiano Pelayo-Correa, é a hipótese mais aceita para evolução do câncer gástrico a partir do surgimento de metaplasia intestinal (primeiro “completa” e depois “incompleta”), evoluindo para displasia, primeiro de baixo grau e após alto grau (neoplasia ou câncer in situ), e finalmente câncer invasor.
O aparecimento de câncer gástrico a partir da metaplasia é influenciado pela presença de fatores de risco. Os fatores de risco controláveis são aqueles em que podemos atuar, como a presença da bactéria H. pylori, tabagismo e dietas ricas em sal, conservantes e defumados. Os fatores de risco não controláveis são metaplasia gástrica incompleta, atrofia gástrica, metaplasia gástrica extensa, histórico familiar de câncer gástrico e residentes ou etnias em regiões de alto risco neoplasia gástrica (exemplo: América Latina (Chile) e Ásia banhada pelo Pacífico).
O que deve fazer quem tem displasia de alto grau no estômago
A presença de displasia de alto grau no estômago aumenta em 16 vezes a chance de progressão para câncer invasor. Este risco é elevado e, portanto, merece tratamento, o qual é a remoção da área afetada.
A primeira coisa é avaliar o exame endoscópico. Muitas vezes é necessário repeti-lo com o intuito de mapear a extensão da área afetada e pesquisar a presença de algo a mais, como um foco de câncer invasor, que não foi possível ser avaliado somente por uma biópsia.
Com relação à biópsia, a displasia de alto grau necessita de confirmação por patologista experiente com avaliação da região que foi amostrada e suas circunstâncias, de onde e como ela foi retirada. Como ela é avaliada em amostras pequenas (uma biópsia endoscópica tem cerca de 2 mm), isso pode subestimar o problema (indicar que o problema é menor do que de fato), por amostragem insuficiente.
Em outra situação, por exemplo, inflamação (gastrite) acentuada, e dependendo das condições em que ela foi retirada, pode ocorrer a superestimação (indicar algo que de fato não existe). Enfim, reiterando, as circunstâncias da amostragem e a avaliação das células pelo patologista está sujeito a variáveis que necessitam ser ponderadas. O diagnóstico pode estar superestimado (suposta presença de câncer) ou subestimado (suposta ausência de câncer).
Uma vez constatada a displasia de alto grau, ela deve ser removida. A preferência é por via endoscópica utilizando uma técnica chamada de mucosectomia.
Como evitar a progressão de metaplasia gástrica e displasia?
É necessário cuidar da saúde para os fatores nos quais podemos atuar (controláveis): deve-se erradicar a bactéria H. pylori, interromper o tabagismo, não consumir álcool em excesso, e eliminar ou limitar o consumo de dieta rica em sal, defumados e conservantes. A China é o único país onde se recomenda o uso de vitaminas, selênio, alho e folato. O uso de aspirina (AAS) em baixa dose ainda é controverso, sem evidências concretas de seu benefício.
O exame endoscópico de seguimento é fundamental, e indicado conforme a presença destes achados:
Metaplasia intestinal completa isolada, somente em antro, sem fatores de risco – não é necessário seguimento
Metaplasia incompleta, ou metaplasia extensa, ou história familiar de câncer, ou OLGIM/OLGA III/IV – acompanhamento cada 3 anos. Esta periodicidade de acompanhamento pode ser encurtada na presença de outros achados, como displasia de baixo grau.
O encontro de metaplasia não é motivo de achar que possui necessariamente uma doença de ameaça à vida, pois como foi exposto, o risco de progressão em geral é baixo ao longo do tempo. Para alguns indivíduos, o risco é aumentado de acordo com hábitos de saúde, pertencimento a grupos étnicos de risco para câncer gástrico e histórico pessoal e familiar de câncer. Nesses casos, além dos cuidados com a saúde, o seguimento por endoscopia com biópsias é fundamental.
A displasia, por sua vez, merece maior atenção, um estudo mais minucioso, mas ela por si também não significa a presença de câncer invasor com ameaça à vida.
Mesmo que você precise de algum procedimento diagnóstico ou tratamento adicional, eles são minimamente invasivos e possuem bons resultados.
O achado de metaplasia ou displasia corretamente diagnosticada e conduzida possui excelentes resultados, e ainda mais importante, os pacientes conseguem ter uma vida normal.
ESTUDO DE CASO SIMULADO: discutindo o cotidiano de quem possui metaplasia ou displasia
Caso Fictício 1 - A Sra. AF tem 57 anos, diabetes tipo 2 controlado com medicação e foi fazer um exame endoscópico de rotina porque sentia estufamento abdominal. No exame de endoscopia do estômago tinha uma gastrite enantematosa leve e foram feitas biópsias no corpo e antro gástrico. No relatório da biópsia (anatomopatológico) apareceu metaplasia gástrica completa e sem atrofia (OLGA I). Na biópsia não havia a presença da bactéria H. pylori.
Ela levou o resultado a um gastroenterologista e, na consulta, a Sra. AF não referiu histórico de câncer, alegou que nunca fumou ou abusou de bebida alcóolica, e tem uma dieta balanceada.
Neste caso, a presença de metaplasia completa isolada em antro (focal) na ausência de fatores de risco, o risco de câncer é muito baixo, não sendo justificada a necessidade de seguimento endoscópico, somente manter os hábitos de saúde.
Caso Fictício 2 – O Sr. PG tem 67 anos, hipotireoidismo controlado com remédio e foi fazer um exame endoscópico porque sentia azia. No exame encontraram erosões no estômago. Foram feitas biópsias e estas mostraram atrofia e metaplasia com focos de displasia de alto grau.
Na consulta com o gastroenterologista e, na consulta, o Sr. PG referiu histórico familiar de câncer (pai falecido de câncer gástrico), nunca fumou ou abusou de bebida alcoólica, e tem uma dieta balanceada. O gastroenterologista pediu avaliação de um endoscopista que optou por repetir. No exame foi observada uma área aveludada em antro gástrico de 15 mm, suspeita, e repetidas as biópsias. As biópsias confirmaram displasia de alto grau.
O Sr. PG foi submetido a mucosectomia por técnica de dissecção submucosa com remoção completa da lesão. No resultado havia um pequeno foco de câncer intramucoso, este considerado superficial (classificação de Vienna 4/4). O Sr. PG teve boa evolução, não necessitou tratamento complementar e segue fazendo acompanhamento endoscópico.
GLOSSÁRIO DE TERMOS: termos e jargões médicos associados a metaplasia e displasia (encontrados em laudos de exames e em artigos médicos)
Metaplasia intestinal – alteração no tipo de célula, perda da camada de células originais. É constituído por células normais.
Displasia de baixo grau - alteração no aspecto da célula, estas anormais. Acometimento discreto.
Displasia de alto grau – alteração no aspecto da célula, estas anormais. Acometimento acentuado.
Atrofia gástrica – redução da coluna, da massa celular.
Cascata (ou hipótese) de Pelayo-Correa – hipótese mais aceita para explicar a progressão do câncer gástrico de metaplasia para neoplasia (câncer).
Metaplasia focal - é limitada a uma área pequena e localizada no estômago.
Metaplasia extensa - é quando acomete mais de uma área do estômago (corpo e antro, por exemplo). A metaplasia intestinal extensa tem maior probabilidade de evoluir para câncer.
Metaplasia completa, também chamada de Tipo I - denota que as novas células do estômago se assemelham mais às células do intestino delgado. Este é considerado o primeiro estágio da metaplasia intestinal.
Metaplasia incompleta ou tipo II - as células se assemelham mais às células do intestino grosso (cólon). Este é considerado um estágio avançado de IM e tem maior probabilidade de evoluir para displasia.
Neoplasia ou câncer in situ – câncer situado na camada mais superficial do trato digestivo, o epitélio.
Neoplasia ou câncer intramucoso - câncer que ultrapassou a camada mais superficial do trato digestivo, o epitélio e adentrou na mucosa, porém sem ultrapassá-la. É considerado um câncer precoce, com muito baixa probabilidade (menos de 5%) de possuir disseminação para as adjacências (linfonodos ou gânglios).
Neoplasia ou câncer invasor - câncer que adentrou as camadas mais profundas da parede digestiva. É um câncer com alta probabilidade de possuir disseminação para as adjacências, como os linfonodos (gânglios) ou mesmo a distância.
Protocolo OLGA/OLGIM – utilizado para avaliar risco de câncer gástrico. Ele é baseado nos achados de biópsia – presença de atrofia, metaplasia, localização e extensão.
Consenso MAPS II – Consenso de médicos especialistas para recomendações para a conduta para lesões pré-cancerosas gástricas.
Classificação de Vienna – classificação adotada para graduação de displasia e câncer inicial gastrointestinal.
SAIBA MAIS: estado da arte e novas descobertas em metaplasia e displasia (ainda em estudo ou já sendo aplicadas)
Mucosectomia – técnica endoscópica que visa remover a mucosa do trato digestivo (mucosa gástrica, por exemplo).
Dissecção endoscópica submucosa – variação técnica da mucosectomia que visa remover a mucosa do trato digestivo em bloco utilizando acessórios especiais para dissecar a camada, separando milimetricamente a camada afetada.
Endoscopia de alta definição – equipamento de endoscopia com alta resolução de imagem para detectar alterações sutis da mucosa.
Cromoscopia – técnica de coloração especial para realçar alterações de mucosa que pode utilizar um feixe de luz ou um corante liquido, este instilado na mucosa gástrica.
Biologia molecular – técnicas de análise molecular utilizado para verificar alterações celulares as quais não são perceptíveis nos exames de anatomopatológico feito pelo patologista.
REFERÊNCIAS
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PALAVRAS-CHAVE: displasia, metaplasia, câncer in situ, endoscopia, estômago, atrofia, gastrite crônica, pré-maligno, câncer, diagnóstico, tratamento.
Sobre o Dr. Eduardo Aimore Bonin
Com formação em gastroenterologia, cirurgia gastroenterológica e endoscopia digestiva, sou especializado em procedimentos endoscópicos avançados. Meu foco é em intervenções em doenças do sistema gastrointestinal como esôfago, estômago, vias biliares, pâncreas e intestino.
Sou graduado em medicina pela Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná (hoje Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná) em 1997. Depois da graduação, completei residência reconhecida pelo MEC em cirurgia geral, seguido de especialização em cirurgia do aparelho digestivo no Hospital Nossa Senhora das Graças, concluído em 2000. Entre os anos de 2001 e 2002 obtive os títulos de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Em 2003 completei 2 anos de especialização em endoscopia digestiva pelo Hospital Sugisawa, certificado pela PUC-PR. Em 2006 obtive o título de especialista em endoscopia digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Entre 2002-2009 estive em 3 ocasiões no exterior (Austrália, França) onde fiz cursos de aperfeiçoamento em cirurgia laparoscópica e digestiva, e endoscopia. Entre 2010-2013 tive a oportunidade de fazer 2 especializações no exterior (EUA e França), atuando em pesquisa e aprendizado de novas técnicas endoscópicas. Fui certificado pela Mayo Clinic e Université Aix-Marseille.
Entre 2005 e 2015 fui professor e sócio-fundador do instituto Jacques Perissat e curso de Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo, pioneiro no Brasil.
Em novembro de 2017 fui aprovado em defesa de tese de doutorado junto à UFRGS com orientação do Prof. Leandro Totti Cavazzola, cujo tema foi o desenvolvimento de um novo dispositivo magnético para gastrostomia.
Em 2022 entrei como sócio-investidor da Faculdade e centro de treinamento Scolla, onde atualmente participo de atividades de coordenação em ensino de cursos de aperfeiçoamento. Em 2022 fundei junto com o ilustrador médico Rodrigo Tonan a Mentovery, uma empresa (startup) com fins lucrativos dedicada à produção de conteúdo acadêmico-científico.
Atualmente atuo como médico em endoscopia digestiva no HC-UFPR desde 2015 (aprovado em concurso) e no Hospital Erasto Gaertner desde 2018. Nestes hospitais participo da formação de médicos e coordeno projetos de pesquisa na área de endoscopia digestiva e gastroenterologia.
Minha experiência como médico, educador, pesquisador me credencia a realizar praticamente toda a gama de procedimentos complexos factíveis em endoscopia digestiva.
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