Planos de saúde antigos devem cobrir cirurgia em caso crônico

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Para poder ajudar a criar o neto – de quem cuida diariamente enquanto a filha trabalha – dona Beatriz (nome fictício) conta apenas com a saúde. Mas há um ano, ela passou a se preocupar com uma grande varize na perna, diagnosticada pelo médico como um problema crônico. Ela foi orientada a fazer uma cirurgia mas, apesar de pagar R$ 102 mensais há 11 anos por um plano da Nossa Saúde, teve o procedimento negado. Segundo a própria empresa, seu plano é anterior à regulamentação do setor (a partir da lei 9.656 de 1998), e por isso não cobre doenças crônicas (sem cura rápida e que pode evoluir para um quadro pior).

Consultada sobre o problema de dona Beatriz, a Nossa Sáude afirmou, em nota, que pretende rever a decisão, mas não consegue contactá-la. A solicitação foi feita em abril. Beatriz, no entanto, diz que já ligou várias vezes à sede do plano para pedir a revisão da decisão, mas sem sucesso.

"Eles querem que eu mude de plano, mas o novo custa por volta de R$ 500, que eu não posso pagar." Na nota, a empresa diz que sugere a todos os clientes com planos anteriores a 1998 que façam a alteração, pois os novos modelos oferecem cobertura maior. "(Aceitar seria) injusto para com os que pagam mais por uma cobertura ampla e regulamentada, tendo que financiar os que pagam menos e desejam o mesmo direito", diz a nota assinada pela diretora da Nossa Saúde, Dulcimar De Conto.

O caso reflete o problema de cerca de 15 milhões de brasileiros que decidiram não migrar para planos de saúde regulamentados. Os casos mais comuns se referem, além da não-cobertura a doenças crônicas, a limitação de dias de internação, especialmente em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e a não-cobertura dentro da carência para pacientes com risco de vida.

Para o advogado especialista em direitos do consumidor Robson Zanetti, o plano de saúde não pode negar cirurgias de doenças crônicas. "Se fosse assim, daqui a pouco o plano não cobre mais nada", diz. O advogado também explica que, como a paciente paga o plano há 11 anos, certamente a doença foi adquirida após o contrato, mais um motivo que obriga o plano a pagar pela cirurgia.

O problema dos planos anteriores à regulamentação é que eles não são específicos. Os casos de litígio são resolvidos com o Código de Defesa do Consumidor. Ele não tem, no entanto, um capítulo específico para os contratos de saúde. Independente disso, segundo o advogado, se no contrato consta cláusula de não-cobertura de doenças crônicas, ela é abusiva, de acordo com o artigo 51 do Código. Já se a cláusula é genérica, não especificando a doença, também pode ser interpretada a favor da paciente. "O direito de informações claras e precisas está garantido no artigo 6.º", explica.

"As cláusulas abusivas são nulas perante a Justiça", diz o advogado especialista em medicina Marco Antônio de Lima. Para ele, impedir uma cirurgia por se tratar de caso crônico é um abuso. "Recomendo a procura de um órgão de defesa ao consumidor ou advogado."

Outros casos de doenças crônicas que afligem cerca de 50 milhões de brasileiros são a diabetes, a hipertensão, o câncer, problemas de coluna e reumatismo, de acordo com o IBGE.