Um bebê de dois meses, levado à Unidade Básica de Saúde do Jardim Santiago, na zona oeste de Londrina, recebeu uma vacina contra gripe A no lugar da vacina contra poliomielite. A troca aconteceu na segunda-feira (5) e, desde então, a criança está sendo monitorada por uma equipe do posto de saúde. O caso foi encaminhado à Corregedoria Geral do Município.
A vendedora Elaine Freire Vieira da Silva, 25 anos, conta que levou o filho ao posto na manhã da segunda-feira (5) para fazer duas vacinas, a de poliomielite e a de rotavírus pentavalente. Segundo ela, duas enfermeiras estavam na salinha. Uma delas fez as anotações na carteirinha e deu indicações para a outra, que pegou o material no freezer e aplicou no bebê.
"Ela deu um líquido na boca e uma injeção na perninha dele. Fui embora normal. Ao meio dia, ele chorou muito, a barriga dele ficou dura, mas pensei que eram gases e dei um remedinho. Depois ele teve febre, mas achei que era uma reação normal da vacina."
Para a surpresa de Elaine, às 10 horas da manhã do dia seguinte, a enfermeira-chefe do posto e a funcionária que aplicou a vacina foram até o portão da casa dela, perguntando se o bebê estava bem. "Achei estranho, perguntei se agora eles fazem isso depois de uma vacina. Como sou mãe de primeira viagem, achei que poderia ter mudado algum procedimento."
Elaine recorda que quando sua mãe disse às funcionárias do posto que o menino estava com o nariz escorrendo, como ocorre durante uma gripe, as duas se entreolharam e foram embora.
"Lá pelo meio dia a enfermeira-chefe voltou em casa com a pediatra do posto. Elas entraram, sentaram, pediram para ver a carteirinha dele e disseram deu um probleminha, a gente deu uma vacina errada. Na hora eu desmontei de chorar", conta a mãe.
Preocupada, Elaine diz que as servidoras do posto não souberam informar os efeitos que a vacina da Influenza A poderia causar na criança. "Elas não sabiam o que falar. Disseram que cada um reage de um jeito e que ele precisa passar por um acompanhamento diário durante 30 dias no posto."
O marido de Elaine registrou boletim de ocorrências na 10ª Subdivisão Policial de Londrina, além de uma reclamação por escrito na Secretaria Municipal de Saúde. "Inclusive, disseram para ele que não é a primeira vez que isso acontece", acrescenta a mãe do bebê.
A diretora de epidemiologia de Londrina, Sandra Caldeira, afirma que os servidores da saúde passam por treinamentos frequentes, na tentativa de diminuir falhas na administração de vacinas. "Temos um procedimento operacional padrão, que é seguido. Mas coisas assim podem ocorrer, é uma falha humana. Já aconteceu outras vezes, por isso, fazemos os treinamentos. Mas diminuiu bastante, que eu saiba, este ano é a primeira vez."
Segundo Sandra, apesar da vacina da H1N1 conter os vírus inativos, não se sabe os efeitos que pode causar em um bebê de dois meses. "O que podemos fazer é observar. Nossa obrigação é informar os pais e fazer o acompanhamento da criança."
O diretor da Diretoria de Atenção Primaria em Saúde, Rodrigo Avanso, explica que a funcionária que aplicou a vacina continua trabalhando na unidade básica, mas está afastada da função de executar vacinas.
Segundo ele, todas as informações sobre o caso foram encaminhadas à Corregedoria Geral do Município, que instaurará uma análise administrativa, para avaliar as sanções a serem aplicadas, de acordo com o estatuto do servidor. "Houve falha, mas não posso julgar a servidora e afastá-la. Ela precisa se defender."
Avanso reforça que, desde o ano passado, todos os funcionários de vacinação da rede pública passam por capacitações. "Temos de evitar que aconteça novamente, prestar assistência à família. Apesar de não ter histórico de morte, é preciso dar uma atenção nos primeiros dias, ver se vai ocorrer alguma reação adversa."
Apesar de baixo risco, especialista classifica erro como "grosseiro"
Para o imunologista e infectologista José Luís da Silveira Baldy apesar da troca de vacinas ser um "erro grosseiro", neste caso, não deve causar prejuízos ao bebê, já que a vacina contra o vírus H1N1 não apresenta resposta no organismo antes dos seis meses de idade. "Quanto à toxicidade não vai ter problema. Não conheço nenhum relato em relação a isso, nunca li, não me consta que isso ocorra."
De acordo com Baldy, esse tipo de situação não é raro e, em alguns casos, o erro de vacinas pode trazer consequências graves para a criança. "A rotatividade de funcionários da rede pública é grande e, muitos já são colocados para aplicar vacina sem nenhuma supervisão. Não é possível um erro desses. Esses funcionários não são treinados? Não tem um período de carência para que ele comece a vacinar?"
