Reclamações contra planos de saúde atingem nível recorde

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O índice de reclamações contra os planos de saúde registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atingiu um nível recorde em 2012. O descumprimento dos prazos máximos de atendimento aos usuários, que passou a vigorar em dezembro de 2011, foi o fator que mais contribuiu para essa tendência de alta, correspondendo a 30% das reclamações no órgão regulador.

Apenas em agosto, foram mais de 21 mil registros nas operadoras de pequeno, médio e grande porte, sendo 10 mil reclamações no último trimestre relacionadas ao descumprimento de prazos de atendimento.

Para o advogado e mestre em Direito da Saúde José Luiz Toro, apesar dos números negativos, a resolução ajudou a fortalecer a proteção ao consumidor. "A norma obrigou as operadoras a terem uma rede credenciada apta para garantir a cobertura. Essa é uma forma de garantir o atendimento do usuário que paga para usufruir dessa assistência. A ANS tem sido bastante rígida nesse ponto e está tentando moralizar o setor", avalia. Prova disso, aponta o advogado, foi a decisão da agência reguladora em suspender, a partir de outubro, por três meses, a comercialização de 301 planos de saúde de 38 operadoras.

"Apesar da rigidez, em determinadas situações e regiões do país ainda é difícil garantir a cobertura de algumas especialidades. Nem o SUS tem a obrigação de ter atendimento nos mais de 5,5 mil municípios do país", reconhece Toro.

Neste ano, o Procon-PR recebeu 233 queixas referentes a recusa ou mau atendimento pelas operadoras de plano de saúde, número quase 160% maior que as 90 reclamações registradas pelo órgão no ano passado.

A dona de casa Priscila Palazzani recorreu ao órgão depois da recusa da operadora em cobrir uma cirurgia auditiva em seu filho de 3 anos. "Fizemos os exames, apresentei o laudo médico que pedia a realização da cirurgia, mas o plano alegou que o contrato ainda estava no período de carência e que eu teria de esperar 400 dias para poder operar", conta.

Segundo ela, a operadora enquadrou a situação como doença preexistente, cuja carência é de 24 meses (2 anos), mas Priscila garante que o problema só foi diagnosticado depois, com o contrato em vigência.

"A esperança é que o Procon consiga dar uma solução", diz a consumidora, que também pretende registrar uma reclamação junto à ANS.

A agência reguladora orienta para que o usuário busque no contrato os prazos de carência antes de requerer algum procedimento. Os limites previstos nos contratos firmados a partir de 1999 são: 24 horas para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis; partos, 300 dias; doenças e lesões preexistentes, 24 meses; e, demais situações, 180 dias.

Usuário deve ser atendido em até 7 dias

A Resolução nº 259 da ANS instituiu regras sobre o tempo mínimo de espera dos usuários para consultas e exames. Segundo a normativa, o prazo máximo é de sete dias nas áreas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

A ANS lembra que os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

Na ausência de um profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora indicar um profissional mesmo fora da rede do plano e proceder o reembolso ao usuário.

Se não conseguir marcar o procedimento com um médico dentro do prazo previsto, a orientação é para que o usuário busque a operadora e peça uma alternativa. O usuário deve solicitar o número de protocolo deste contato e, se a operadora não oferecer uma solução, é possível registra uma denúncia junto à ANS informando o número do protocolo.

Reclamações

Procurada para comentar o crescimento nos índices de reclamações, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), entidade que representa institucionalmente as operadoras, preferiu não se pronunciar. A assessoria de imprensa do órgão disse apenas que questões relacionadas a reclamações não podem ser generalizadas e devem ser tratadas, uma a uma, entre o consumidor e a própria operadora.