Lista de falhas

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• Primeira falha: Autorização incompleta do plano de vôo.

14h41min – O plano de vôo passado para o piloto do Legacy no momento da decolagem faz referência somente ao nível de 37 mil pés. Quando o controlador de Brasília diz apenas: "nível de vôo três sete zero, direção Poços de Caldas", autoriza a aeronave a seguir direto para Manaus a 37 mil pés, sem acrescentar que, a partir de Brasília, a altitude deveria ser modificada. A autorização de vôo foi passada de Brasília para a torre de São José dos Campos, que retransmitiu ao comandante do Legacy. O controlador de Brasília que deu a autorização de vôo era, na verdade, um estagiário, que contava apenas com um mês de experiência.

• Segunda falha: Pilotos não checam plano de vôo, carta de aerovia e de rota.

Pelo regulamento brasileiro, a responsabilidade em conferir se a autorização do controlador está de acordo com o plano de vôo é do piloto. Mas a checagem não foi feita.

• Terceira falha: Controlador não ordena descida do Legacy, que estava na contramão.

15h55min – Essa é a falha mais grave para a CPI. Por seis minutos, o sistema mostrou na tela do radar a visualização do Legacy a 37 mil pés de altitude após passar por Brasília. A tela apresenta a diferença entre a altitude real do avião (37 mil pés) e a do plano de vôo (36 mil pés). Mas o controlador não ordena a descida da aeronave.

• Quarta falha: Pilotos desligam o transponder.

16h01min (55 minutos antes da colisão) – Seis minutos após passar por Brasília, o radar Transponder do Legacy é desligado.

• Quinta falha: Controlador não tem atitude após desligamento do radar.

16h01min – Tela deixa de apresentar círculo que significa contato com o radar secundário. O mesmo controlador, após perder o sinal do avião, não toma providências. Quando transmite o comando para o controlador que o sucede na mesma torre (de Brasília), passa a informação de que a aeronave está a 36 mil pés e não fala de qualquer problema de comunicações ou visualização no radar.

• Sexta falha: Controlador não toma providências sobre problemas na comunicação.

16h20 às 16h50 – O controlador que assume o comando de Brasília às 16h20 tinha na tela a informação de que não havia radar secundário (transponder), não sendo precisa, portanto, a altitude mostrada pelo radar primário. Tentou, sem sucesso, por oito vezes comunicação com o Legacy, mas não adotou as providências previstas na Regras do Ar e Serviços do Tráfego Aéreo (ICA 100-12).

• Sétima falha: Brasília passa monitoramento para Manaus como se tudo estivesse normal.

16h53min (faltam três minutos para a colisão) – Mesmo sabendo que o Legacy estava sem comunicação e sem visualização no radar secundário, o controlador 4 de Brasília coordenou a passagem do monitoramento para a torre de Manaus como se estivesse a 36 mil pés sem alertar sobre as condições anômalas da aeronave e sem avisar da falta de contato de Brasília com a aeronave.

Às 16h56min, os aviões se chocam.