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Úteros artificiais: promessa de saúde e revolução ética| Foto: Unsplash

Antes da inauguração da primeira unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal nos Estados Unidos em 1965, o nascimento prematuro era, definitivamente, uma sentença de morte.

Os avanços da neonatologia (o cuidado de bebês prematuros) desde aquela época beiram o milagre. Em 2017, o National Institutes of Health Maternal-Fetal Medicine Research Network relatou uma taxa de 98% de sobrevivência entre bebês nascidos com 28 semanas e 88% para nascidos com 25 semanas.

Apesar desses avanços, o nascimento prematuro continua sendo uma das causas mais comuns de complicações de saúde pediátrica nos Estados Unidos. A prematuridade afetou 10% de todas as gestações no país, apenas em 2019. Um em cada três bebês que morrem nos Estados Unidos morre devido à prematuridade; metade dos casos de paralisia cerebral está ligada ao nascimento prematuro. Embora a terapia intensiva neonatal (TIN) tenha melhorado drasticamente nos últimos vinte e cinco anos, os bebês prematuros continuam sob alto risco de doença pulmonar crônica, dificuldades de alimentação e atraso no desenvolvimento.

Existem inúmeras causas para essas complicações, mas uma das mais importantes é a parada prematura do desenvolvimento pulmonar. No útero, os bebês recebem oxigênio do cordão umbilical e o fluxo sanguíneo fetal é desviado dos pulmões ainda em desenvolvimento. Para que esses bebês sobrevivam ao parto prematuro, os neonatologistas precisam abrir os pulmões dos bebês com ventilação mecânica de alta pressão. Essa intervenção permite que o bebê prematuro respire, mas também deixa sequelas pulmonares significativas que podem persistir na adolescência ou mesmo na idade adulta. Alguns desses ex-bebês prematuros precisaram até de transplantes de pulmão quando adultos.

Em 2017, pesquisadores do Hospital Infantil da Filadélfia relataram uma possível solução para esses bebês prematuros: um útero artificial apelidado de "Biobag". Fetos de cordeiro nascidos com o equivalente a 23 a 25 semanas de gestação de um bebê humano foram transferidos para um Biobag e receberam oxigênio e nutrição por meio do cordão umbilical, permanecendo lá por até quatro semanas. Os cordeiros que saíram do Biobag tinham função pulmonar e neurodesenvolvimento normais em comparação com controles de mesma idade. Estudos subsequentes confirmaram a ausência de isquemia ou lesão cerebral e demonstraram desenvolvimento intestinal normal nesses filhotes. Embora os testes em humanos do Biobag ainda estejam a anos de distância, os estudos preliminares indicam que os úteros artificiais são uma possibilidade real para o futuro da neonatologia.

Do direito de não gerar ao direito de matar um feto

A capacidade de manter a fisiologia fetal fora do útero causaria uma grande mudança de paradigma em nossa prática clínica. De acordo com a orientação atual, a ressuscitação de uma criança nascida com menos de 25 semanas de gestação é feita apenas com a solicitação dos pais e consentimento informado. Antes das vinte e duas semanas de gestação, a reanimação geralmente não é realizada, mesmo se solicitada pelos pais. O Biobag forneceria uma alternativa potente à terapia intensiva neonatal tradicional para esses pacientes e pais.

As implicações desses estudos não foram esquecidas pelos especialistas em ética médica. (Para uma amostra da literatura de ética atual, você pode ler a edição especial inteira da revista Bioethics dedicada à “Ética da Ectogestação”.) Filósofos e especialistas em ética examinaram várias questões levantadas pelo desenvolvimento da tecnologia do útero artificial (AWT, sigla para "artificial womb technology" em inglês), sendo a mais relevante delas o impacto potencial da AWT sobre os direitos ao aborto.

Tradicionalmente, os argumentos pelo direito ao aborto nos Estados Unidos se baseiam no direito da mulher de interromper a gestação, não no direito de acabar com a vida de um feto. O professor de Direito de Harvard Glenn Cohen observou acertadamente que, se um feto alcançou a viabilidade e o AWT está disponível, o argumento para o direito ao aborto evolui de um direito de não gestar e se torna um direito de matar o feto diretamente — uma "venda muito mais difícil legal e politicamente”.

Infelizmente, a comunidade de ética médica não acatou o aviso do Professor Cohen. Alguns defenderam o direito à morte do feto com base no direito de não ser um pai biológico, no direito à privacidade genética e nos direitos de propriedade. Outros argumentaram que o advento da AWT requer a criação de um terceiro status de ser, conceitualmente entre o feto (no útero da mãe) e o recém-nascido (bebê recém-nascido independente do corpo de sua mãe).

Bebês que ocupam esse status intermediário — o que Elizabeth Romanis chama de “gestatelings” — teriam mais direitos do que um feto no útero natural, mas menos direitos do que os recém-nascidos recebendo cuidados intensivos tradicionais. Em sua opinião, os bebês em um útero artificial não têm uma “capacidade independente para a vida”, mas também não dependem mais do corpo materno para sobreviver. Portanto, a "gestação" não é "nem um feto nem um bebê, e as amarras éticas associadas a esses termos podem perpetuar mal-entendidos e confusão". Romanis postula que o nascimento não é mais uma linha suficientemente clara para estabelecer a pessoalidade.

Em um argumento mais sutil, o famoso filósofo holandês Elseljin Kingma e Suki Finn propuseram passar do tradicional "modelo de recipiente fetal" da gravidez para uma "visão parcial" da gravidez, em que o "embrião/feto é uma parte do organismo da mulher grávida, como órgãos, tecidos, sangue ou qualquer outra parte do corpo”. Como descrevemos acima, a fisiologia fetal e a circulação no útero são distintas das dos recém-nascidos fora do útero. A primeira respiração de um bebê causa uma rápida mudança da circulação fetal e oxigenação (dependente da circulação da mãe) para a respiração independente fora do útero (ventilação de gás através dos pulmões). Como Romanis, Kingma e Finn distinguem entre fetos, gestantes e recém-nascidos, mas o fazem com base na fisiologia fetal retida do Biobag:

"Gestatelings* são tratados como se nunca tivessem nascido, não no sentido de que não tenham deixado o corpo materno - pois o fizeram -, mas no sentido de que não passaram pela transição de uma fisiologia fetal para uma fisiologia neonatal. Assim, eles apenas 'nascem' no sentido de que mudaram de localização de dentro para fora do corpo materno, ou seja, nasceram por 'mudança de localização'. Mas eles não 'nascem' no sentido de que mudaram sua fisiologia de feto para recém-nascido, ou seja, 'nascidos por mudança fisiológica'".

Kingma e Finn chegam à mesma conclusão que Romanis por meios diferentes: a saber, classificando as tecnologias extrauterinas e Biobags como categoricamente diferentes da UTI neonatal tradicional. Enquanto Romanis faz essas distinções com base na "capacidade para a vida" dos bebês, Kingma e Finn vinculam explicitamente seu argumento à manutenção do Biobag da circulação e oxigenação fetal.

Os úteros artificiais são cuidados neonatais; os seres que eles contêm são bebês humanos

A verdadeira questão é: por que Romanis, Kingma e Finn se sentem compelidos a fazer distinções entre as tecnologias de útero artificial e a UTI neonatal tradicional? O objetivo da AWT e da UTI é o mesmo: melhorar a sobrevida e a qualidade de vida de bebês prematuros. A AWT seria melhor pela simples razão de que se assemelha mais ao útero natural, evitando danos aos pulmões devido à ventilação mecânica.

Felizmente, eles reconhecem o elefante na sala: se interromper a gestação não acarreta mais inevitavelmente a morte de um feto, então todo o panorama dos direitos ao aborto e da jurisprudência mudou fundamentalmente. Por esse motivo, Romanis, Kingma e outros consideram imperativo fazer uma distinção categórica entre a UTI tradicional e as tecnologias extrauterinas. Romanis, Kingma e Finn cuidadosamente evitam discutir se fazer essa distinção permitiria o término de uma “gravidez artificial” em um útero artificial.

Como argumentamos recentemente no Journal of Medical Ethics, é extremamente importante que o AWT, assim como o Biobag, seja entendido de maneira adequada como uma progressão natural da UTI tradicional.

Todos os cuidados médicos prestados a bebês prematuros procuram simular a fisiologia e o ambiente físico do útero em algum grau. Fazer isso de maneira mais segura e eficaz não deve negar os direitos e privilégios dessas crianças, nem questionar seu status moral como seres humanos.

O fato de professores de filosofia e ética estarem fazendo isso em periódicos revisados ​​por pares é motivo de alarme. Caberá aos médicos, legisladores e ao público em geral defender de forma proativa as crianças cuidadas com tecnologias extrauterinas, caso o Biobag passe para testes em humanos. Devemos fazer isso se quisermos evitar outra violação da ideologia no atendimento clínico. Em poucas palavras, devemos “seguir a ciência”.

Interromper a gestação não requer mais a morte do feto

O debate em andamento sobre a categorização adequada do AWT, embora atualmente relegado ao mundo dos periódicos acadêmicos, apresenta uma oportunidade única para a unidade entre os defensores pró-vida e tradicionais "pró-escolha". Defender a AWT como UTI não tem impacto sobre o argumento pelo direito de não prosseguir com a gestação, particularmente quando a maioria dos estados limita o aborto após a viabilidade. Os autores dos testes originais do Biobag afirmam explicitamente que o Biobag não se destina a alterar o limite atual de viabilidade. Defender o útero artificial como UTI atende aos interesses pró-vida, oferecendo um resgate mais eficaz para gestações semi-viáveis que ameaçam a vida da mãe. Ao mesmo tempo, recusar-se a fazer uma distinção arbitrária entre AWT e UTI preserva a defesa “meu corpo, minha escolha” de encerrar a gestação sem a necessidade do direito à morte do feto.

Como todo avanço médico, as tecnologias extrauterinas nos forçam a enfrentar a tensão entre o que podemos e o que devemos fazer. Os acadêmicos da bioética já começaram a tentar modelar a narrativa, e não podemos ser ingênuos a ponto de ignorar as ideias que se firmam à distância. Se o Biobag prosseguir para testes em humanos, ainda será possível interromper o parto prematuro. A literatura atual sobre ética indica que muitos acadêmicos estão preparados para defender essa ação com base na autonomia dos pais. Resta ver se esses pontos de vista serão adotados pelas academias médicas ou pelo público em geral.

Há um século, a filosofia da moda entre os acadêmicos era a eugenia. G. K. Chesterton, vendo com clareza o perigo da discussão acadêmica transbordar para a consciência pública, publicou "Eugenics and Other Evils" em 1922. Enquanto a comunidade médica se prepara para cruzar uma nova fronteira com a introdução da tecnologia do útero artificial, vale a pena rever o aviso de Chesterton:

"A coisa mais sábia do mundo é gritar antes de ser ferido. Não é bom chorar quando você já está machucado; principalmente se estiver mortalmente ferido (…) Não adianta dizer, com um otimismo distante, que o esquema está só no ar. Um golpe de uma machado só pode ser interrompido enquanto estiver no ar".

Phillip Wozniak é atualmente estudante de medicina do quarto ano, Fulbright Scholar 2017 e orgulhoso ex-aluno da Universidade de Dallas.

Ashley K. Fernandes, MD, PhD, é a Diretor Associado do Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Ohio e professor associado de Clínica Pediátrica do Hospital Infantil Nationwide

©2021 The Public Discourse. Publicado com permissão. Original em inglês.
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