O que muda com a aplicação de franquias nos planos de saúde?

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou recentemente proposta para sistematizar a aplicação das franquias como fator de regulação no acesso aos serviços prestados pelos planos de saúde. A notícia gerou um tumulto no mercado e várias entidades representativas da sociedade se reuniram para discutir a questão e manifestar seu total desacordo com a proposta.

O estabelecimento da franquia significa que, além de pagar uma mensalidade, o beneficiário paga o valor dos procedimentos realizados até o limite da franquia contratada. Atingido o valor da franquia, o plano de saúde arcaria com as despesas.

Entretanto, apesar da comoção, a franquia já está prevista na regulamentação da ANS desde 1998, por meio da Resolução Consu n. 8. A norma trata dos mecanismos de regulação de acesso para uso dos serviços assistências dos planos de saúde, dentre eles, a coparticipação, mais comumente adotada, e também a franquia.

A ANS esclareceu que as normas atuais “são genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos”, motivo pelo qual a nova normatização visa estabelecer limites, parâmetros e suprir as lacunas normativas. 

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É importante lembrar que o inciso VII do art. 2° da Consu n. 8 veda às operadoras estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. 

Para acalmar os ânimos, a ANS esclareceu que os planos atuais permanecerão inalterados, sendo a opção dos planos com franquia somente mais um tipo de plano disponível no mercado, ressaltando, também, que alguns procedimentos serão isentos de pagamento. 

A preocupação, entretanto, é que as pessoas deixem de usar os serviços para não ter que arcar com o pagamento da franquia. De fato, é uma preocupação que procede. 

Portanto, se a ANS estipular uma quantidade de consultas e exames que possam ser realizadas por ano sem cobrança de franquia, procedimentos estes suficientes a permitir ao beneficiário o acompanhamento de seu estado de saúde e prevenção de doenças, a proposta pode ser interessante. Desde, claro, que o valor das mensalidades seja muito atrativo.

Hoje, somente 1/4 da população brasileira tem acesso aos planos privados. Os outros 75% têm o SUS - ou seja, têm acesso a longas filas de espera e quiçá a tratamentos que cheguem a tempo de salvar suas vidas. 

Mas o que precisamos enxergar por debaixo da proposta e da repercussão junto à sociedade é que o mercado de saúde passa por uma crise. Não esqueçamos que a saúde é dever do Estado e, como titular deste direito, considerando-se que não consegue dar vazão a prestação de serviços através do SUS, o Poder Público vem tentando outras formas de permitir maior acesso da população a saúde suplementar. 

O mercado de saúde privada também passa por uma crise. A quantidade de operadoras de planos privados no país só decresce, pois encontram um sistema viciado e cada vez mais insustentável. E todos os envolvidos têm sua parcela de responsabilidade. O paciente que usa indiscriminadamente o plano porque não confia nos profissionais. O médico que solicita exames em excesso porque quer maior segurança diagnóstica. O hospital que sobretaxa materiais e medicamentos porque é mal remunerado na hotelaria. 

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O sistema, como um todo, precisa se reinventar. Todos os envolvidos no processo – paciente, médicos, hospitais e operadoras – devem encontrar um caminho para aperfeiçoar o processo como um todo. 

Enquanto a remuneração do sistema for à base do fee for sevice, ou seja, da remuneração por procedimento, a conta só vai aumentar. E, no final, quem vai pagar é o beneficiário, por meio de mensalidades cada vez mais caras. Assim, cada vez menos pessoas contratam planos de saúde. Há operadoras, inclusive, que exigem conhecer previamente a sinistralidade da carteira antes de sequer elaborar uma proposta. 

Isso sem falar na crescente judicialização, onde vemos, muitas vezes, contratos firmados com os planos de saúde sendo desrespeitados e relativizados. Há abusos por parte dos planos? Há, sem dúvida. Mas há muitos abusos por parte dos beneficiários também, que partem para a justiça para pedir “tudo” às operadoras, mesmo cientes de que não existe cobertura contratual. 

Então, para permitir que a sociedade tenha acesso a saúde privada, já que o Estado se mostrou ineficaz em garantir os serviços públicos, precisaremos aceitar novos modelos de contratos, respeitar seus limites, sem, contudo, perder de vista os direitos dos consumidores.

*Melissa Kanda é advogada especializada em Direito Médico e à Saúde.