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Auditoria revela ligação da seguradora do DPVAT com pessoas próximas do STF
Fachada do STF, em Brasília.| Foto: Marcello Casal Jr./Agência Brasil

O Superior Tribunal de Justiça já reiteradamente manifestou-se no sentido de que um plano de saúde pode excluir de sua cobertura patologias, mas não pode cobrir a patologia e excluir tratamento indicado para esta, sendo as restrições contratuais remetentes ao Rol da ANS consideradas abusivas. Justamente com base nessa tese é que tratamentos necessários para crianças autistas têm sido reiteradamente deferidos pelos Tribunais pátrios, mesmo quando esses tratamentos não estão no Rol da ANS.

Porém, numa recente decisão (10 de dezembro de 2019), a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça trouxe em seu texto entendimento de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir procedimentos e eventos em saúde que não estejam contemplados pelo rol da ANS. Tal decisão tem apavorado muitos pais de crianças com autismo.

Isso significaria que as operadoras de saúde estariam desobrigadas a custear tratamentos que não estão no rol da ANS? Não exatamente. Na verdade, a maioria dos veículos de comunicação interpretou de maneira extensiva a referida decisão. No caso em questão, o que se julgava era o dever de cobrir um tratamento que não estava no rol da ANS num contexto em que, no rol da ANS, já havia tratamento que poderia alcançar o mesmo resultado.

Ou seja, no caso discutido, o que se estava requerendo era um tratamento que o plano de saúde não fornecia, embora o plano de saúde fornecesse tratamento igualmente adequado e eficaz para a mesma patologia. Mesmo que a notícia tenha virado um frisson nos veículos de comunicação, na prática, a inovação pode ser considerada pequena ou nenhuma.

É sempre preciso ficar atento para os fatores de diferenciação dos casos concretos. Quando pedimos um tratamento no Judiciário, alguns fatores deve ser levados em consideração: se o plano de saúde oferece ou não tratamento de igual eficácia; se há ou não há comprovação científica da eficácia do tratamento solicitado; se o tratamento pedido não é tradicional, se o paciente mostrou-se ou não refratário (não reagiu aos tratamentos tradicionais). Cada caso deve ser analisado singularmente, com respeito às suas peculiaridades.

Mesmo que a decisão fosse do entendimento que em nenhuma hipótese seria aplicável a extensão do rol da ANS (o que não pode se extrair do acórdão), é preciso lembrar que uma decisão sozinha não faz jurisprudência. Jurisprudência é o conjunto de julgados com o mesmo entendimento, e não é feita por uma decisão isolada.

Ainda podemos dizer, portanto, que a jurisprudência do STJ aponta que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, na medida em que, quando a doença estiver prevista em contrato, o tratamento necessário para alcançar a cura ou o melhoramento do quadro de saúde deve ser sim custeado pelo plano de saúde.

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